Em 2025, o Brasil contabilizou 480.283 falhas na assistência à saúde, segundo levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em dados fornecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), atualizados em 7 de janeiro de 2026.
Os hospitais concentraram a maior parte dos registros, com 428.231 eventos adversos, enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 ocorrências. Embora a notificação desses eventos seja obrigatória, muitas instituições ainda deixam de registrar as falhas no sistema NOTIVISA, o que indica que os números reais podem ser ainda mais elevados.
Série de crescimento contínuo: em 2023, foram registrados 368.028 eventos adversos; em 2024, 425.951; e, em 2025, 480.283, o que representa um aumento em média de 12% em relação ao ano anterior.
Em 2025, entre os eventos adversos registrados, 249.230 ocasionaram danos leves aos pacientes, 50.710 resultaram em consequências moderadas, 10.458 em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 mil eventos não causaram danos ao paciente.
Quem identificou as falhas? Cerca de 202.157 mil eventos foram identificados por profissionais de saúde. Já os próprios pacientes notificaram 19.814 ocorrências; familiares, 2.988; outros pacientes, 1.429; cuidadores, 432, entre outros públicos.
“A notificação dos eventos adversos é fundamental para que o sistema de saúde evolua e se torne mais seguro para o paciente. É preciso reforçar que notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial de aprendizado, melhoria contínua e fortalecimento da segurança do paciente. No processo de acreditação, analisamos todo o funcionamento da instituição para promover, diariamente, serviços mais seguros em toda a cadeia de atendimento”, afirma Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA.
Entre as ocorrências mais graves, em todo o território nacional, destacam-se os incidentes relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos, totalizando 83.298 registros. Em seguida, aparecem as lesões por pressão, com 76.533 ocorrências divididas em três tipos: contusão (lesão dos tecidos moles causada por trauma), entorse (alongamento dos ligamentos) e luxação, considerada a mais grave por envolver o deslocamento do osso da articulação.
Os incidentes, relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico, somaram 55.166 notificações. Também foram registradas 37.317 quedas de paciente; falhas durante a assistência à saúde com 31.142 episódios; além de 30.491 incidentes relacionados às falhas na identificação do paciente. As falhas envolvendo cateter venoso contabilizaram 25.099 e os incidentes relacionados às falhas no cuidado/proteção do paciente resultaram 20.516 notificações.
“A identificação correta do paciente é o primeiro e mais importante passo para um atendimento seguro. Quando esse processo falha logo no início, todo o cuidado prestado fica comprometido, aumentando significativamente o risco de eventos adversos graves”, alerta Gilvane.
Os homens foram os mais afetados, respondendo por 50,92% dos eventos adversos, o equivalente a 244.562 registros. Entre as mulheres, foram contabilizadas 235.721 falhas. “A maioria desses eventos adversos é evitável. Processos bem estruturados, corretamente executados e rigorosamente seguidos fazem toda a diferença para reduzir riscos e proteger os pacientes”, reforça Gilvane.
Notícias RelacionadasReconhecimento nacionalMaternidade tocantinense está entre os 100 melhores hospitais públicos do BrasilAvanço científicoBrasileiros publicam maior estudo já feito sobre sequelas do Zika
A faixa etária mais impactada foi a de 66 a 75 anos, com 85.164 falhas registradas. Em seguida, aparecem pacientes entre 56 e 65 anos, com 73.492 ocorrências, e entre 76 e 85 anos, com 68.101 registros.
Importância do processo de acreditação
Há diversas medidas capazes de reduzir significativamente esses erros e, em muitos casos, evitar óbitos. Entre elas, destaca-se a implementação de processos de acreditação, que permitem às instituições de saúde adotar protocolos mais rigorosos de segurança, padronizar processos e fortalecer a cultura de qualidade assistencial.
“A aplicação dos padrões de acreditação atua como uma barreira estratégica contra a ocorrência de eventos adversos, ao transformar a gestão hospitalar por meio de processos centrados na segurança do paciente. Essa metodologia estabelece uma estrutura de qualidade que permite às instituições de saúde antecipar falhas antes que elas atinjam o paciente, oferecendo mais segurança”, afirma a gerente da ONA.
A metodologia baseia-se na padronização rigorosa, considerada o principal antídoto direto para a variabilidade clínica – uma das maiores causas de erros assistenciais. De acordo com Gilvane, diversas barreiras de segurança podem ser implementadas para garantir a segurança do paciente. “O padrão, por exemplo, exige protocolos de dupla verificação, assegurando que a identificação correta seja o alicerce de qualquer procedimento, mitigando falhas como a troca de nomes”, ressalta.
Outro fator que pode gerar evento adverso é a gestão incorreta dos dispositivos invasivos. “Para evitar esses dados, a metodologia induz à adoção de feixes de intervenção (bundles) no manuseio de cateteres e sondas, reduzindo significativamente os incidentes relacionados a esses dispositivos através da técnica asséptica e do monitoramento contínuo”, explica a gerente.
A acreditação promove uma mudança cultural profunda. “Ao invés de ocultar o erro, a metodologia estimula a cultura justa, onde a notificação é utilizada como um sensor de qualidade para o aprendizado organizacional. Isso permite que a instituição analise a causa raiz dos problemas e redesenhe processos frágeis”, finaliza.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que ocorram anualmente cerca de 134 milhões de eventos adversos em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em aproximadamente 2,6 milhões de mortes.
Cenário de acreditação no Brasil
Atualmente, das mais de 380 mil organizações de saúde registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), 2.329 são acreditadas. Deste total, a ONA é responsável por 74% das certificações, o que corresponde a mais de 1.800 instituições, sendo 450 hospitais. Dos 380 mil serviços de saúde cadastrados no CNES, 0,45% das instituições de saúde são certificadas no Brasil.
Concentração de instituições acreditadas pela ONA: Atualmente, 61% das instituições acreditadas pela ONA estão concentradas na região Sudeste. O Sul é responsável por 12,7%; Nordeste 12,1%; Centro-Oeste, 11,4% e Norte por 2,8%.
Diversos perfis com a acreditações ONA: Das mais de 2 mil acreditações ONA, 68,7% são de gestão privada; 22,2% de gestão pública; 8,3% filantrópica e 0,1% de gestão militar.
